Ziekenhuizen en medisch specialisten

Sociaal en Cultureel Planbureau; Eggink, Evelien; Ooms, Ingrid; Putman, Lisa; Ras, Michiel; Torre, van der, Ab; Wierda, Sytske

Ziekenhuizen en medisch specialisten

Aan de zorg verleend in ziekenhuizen wordt in 2015 25,8 miljard euro uitgegeven. In reële termen is dat een verdubbeling ten opzichte van 1998. Dit is een iets snellere groei dan in de curatieve zorg als geheel.
De omvang van de dienstverlening in ziekenhuizen stijgt met 41%.
De groei in de dienstverlening tot 2011 is het gevolg van het loslaten van de budgettering. Na 2011 neemt de dienstverlening van de diensten van de ziekenhuizen af door het weer gedeeltelijk invoeren van de budgettering.
Naast een toegenomen gebruik van de ziekenhuisdiensten is vooral personeel met gemiddeld hogere loonkosten per uur verantwoordelijk voor de gestegen uitgaven.

Kader 1Kerncijfers ziekenhuizen en medisch specialisten

In 2015 leveren ziekenhuizen en medisch specialisten 3,4 miljoen (dag)opnamen en 8,8 miljoen eerste polibezoeken. De uitgaven van ziekenhuizen en specialisten bedragen in 2015 bijna 25,8 miljard euro, ofwel 76% van de sector curatieve zorg. Ongeveer 62% hiervan betreft personele uitgaven. De ziekenhuizen en specialisten zijn in 2015 goed voor ruim 213.000 arbeidsjaren (77% van de sector curatieve zorg).

Bron:SCP (DPS)

De meeste patiënten van ziekenhuizen worden doorverwezen door de huisarts. Andere patiënten komen binnen via de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis (Boot 2013). De patiënten komen over het algemeen eerst op de polikliniek terecht. Behandeling vindt soms plaats binnen één dag (de zogenoemde dagverpleging of dagopname), maar kan ook een (langdurige) klinische opname vereisen. Nacontrole van ontslagen ziekenhuispatiënten vindt ook plaats op de polikliniek. In Nederland zijn drie soorten ziekenhuizen te onderscheiden: algemene ziekenhuizen, universitaire medische centra en categorale ziekenhuizen.noot 1

De werkzaamheden van ziekenhuizen en medische specialisten zijn lastig te scheiden; zij vormen immers samen het zogenoemde ‘geïntegreerde medisch-specialistisch bedrijf’ (Boot 2013). Om die reden bestuderen we in dit hoofdstuk de ontwikkelingen in de ziekenhuizen en medisch specialisten (zowel vrijgevestigd als in loondienst) gezamenlijk.noot 2 We doen dat ook omdat de uitgaven aan beide niet goed van elkaar te scheiden zijn. Verder bekijken we de algemene, categorale en universitaire ziekenhuizen tezamen.

De ziekenhuizen en specialisten worden, zoals in de gehele sector curatieve zorg, voor het grootste deel (83%) gefinancierd via de zorgverzekeringen (CBS 2017b). Eigen betalingen van gebruikers beslaan ongeveer 7%. De overheid draagt 10% bij. In de loop van de tijd zijn deze verhoudingen nauwelijks veranderd. Wel is het aandeel van de particuliere (aanvullende) zorgverzekeringen gedaald sinds de invoering van de Zvw. De collectieve verzekeringen namen juist toe.

Uitgaven groeien sneller dan personele inzet

De reële uitgaven aan ziekenhuizen en specialisten verdubbelen tussen 1998 en 2015 van ruim 12 miljard euro (in prijzen van 2015) naar bijna 26 miljard euro. Ook het aantal arbeidsjaren in de ziekenhuizen neemt toe met 37%; dus veel minder snel dan de uitgaven (zie figuur 1). Tot aan 2011 neemt de dienstverlening door ziekenhuizen en medisch specialisten toe in een min of meer vergelijkbaar tempo als de reële uitgaven; ten opzichte van 1998 gaat het om een stijging van 78%. Na 2011 neemt de dienstverlening (gebaseerd op aantal (dag)opnamen en eerste polikliniekbezoeken, zie beschrijving van de dienstverlening) snel af. Uiteindelijk bieden ziekenhuizen en medisch specialisten in 2015 41% meer diensten aan dan in 1998. Doordat de dienstverlening minder snel toeneemt dan de reële uitgaven, nemen de uitgaven per geboden dienst fors toe.

Figuur 1Uitgaven, arbeidsjaren en dienstverlening van ziekenhuizen en medisch specialisten, 1998-2015 (in indexcijfers, 1998 = 100) ^a

curatieve zorg	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	100	104,5	106,6	114,4	123,7	131,4	134,2	136,6	145,9	153,5	159,9	171	181,7	184,2	186,3	189,3	192,7	190,3
arbeidsjaren	100	101,6	103,4	106,1	110,6	115,5	117,9	120,8	124,5	129,4	132,6	136,9	139,7	142	142,9	142,1	142,8	144,2
dienstverlening	100	105,6	107,9	110,5	115,5	122	126,1	131,4	134,7	139,7	147,2	152	161,6	169,6	167,2	161,2	154,4	150,1

ziekenhuizen	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	100	104,7	107,2	116,1	125,7	132,7	136,7	139,1	149,7	156,9	165,5	177,5	190,3	190,5	195,5	200,7	203,9	202
arbeidsjaren	100	102,5	104,2	107,3	112	116	118	119,6	121,4	124,3	126,9	131,3	134,7	136,7	137,5	135,5	136,2	137,4
dienstverlening	100	108,6	109	113,4	120,3	125,4	133,8	138,1	142,8	148,7	155,5	161,8	170,9	178,2	175,6	165,9	147,9	141,3

huisartsen	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	100	103,5	108,6	112,9	124,7	133,9	130,6	128,1	140	147,4	145,3	151	153,9	163	157,7	158,2	165,2	163
arbeidsjaren	100	103,4	109,8	113,2	117,1	122	125,5	133,3	158,8	181,4	190,7	201,5	215,2	220,4	225,6	235,9	247,9	256,6
dienstverlening	100	102,4	105,2	100,9	98	101,7	91	94,8	94,3	99,3	107,3	99	112,6	114,6	110,1	108,8	131	134,1

apotheken	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	100	108,2	111,3	117,3	122,2	127,6	120,8	123,7	123,8	128,6	131,4	158,5	180	181,6	170,2	170,8	172,7	174,1
arbeidsjaren	100	101,8	105,8	109,7	114,3	118,7	121,9	125,6	128,9	134	138,2	136,6	135,5	137,6	139,1	138,7	139,3	141,6
dienstverlening	100	104,5	107,8	112,9	114,6	120	112,9	120	121,7	128,8	144,8	158,2	169,7	185,7	194,6	200,8	207	212,4

geestelijke gezondheidszorg	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
reële uitgaven	100	106,9	105,8	112,4	120,9	130,6	137,4	144,2	150,5	159,3	163,5	173,2	174,9	181,9	184,9	186,6	185,2
arbeidsjaren	100	99,2	99	99,9	104,2	112	115,8	121,4	125,9	130,9	134,2	138,3	137,3	138,2	137,8	138,3	139,8
dienstverlening	100	102,3	110,2	115,3	127,5	145,4	158,5	168,4	179,9	191,2	202,7	216,3	225,7	250,8	260,3	260,3	260,3

tandartsen	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	100	103,1	105,9	112,1	124,8	134,1	132,9	130,1	135,4	144,7	148,8	153,2	169,5	172,8	169,5	161,8	171,9	166,4
arbeidsjaren	100	105	110,7	115,5	122,5	133,1	141,9	147,1	166,5	186,2	192,4	199,4	208,3	217,3	226,2	227,7	226,2	236,6
dienstverlening	100	96,7	102,2	98,9	97,1	104,1	94,3	104,3	97,8	87	98,6	95,9	103,3	107,1	97,1	97,7	120,1	116,7

fysiotherapeuten	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	100	94,7	94,6	100	102,9	108,6	107,4	112,3	123,6	132,2	135,7	148,1	154	161	153,8	154,5	161,3	156,1
arbeidsjaren	100	95	99,8	102,6	103	104,1	101,4	105,9	113,7	126,6	132	139,7	143,8	149,2	150,6	152,6	146,4	150,7
dienstverlening	100	98,6	107,4	106,5	105,8	114,8	110,6	110,9	110,2	128,9	120,7	129,9	144,4	145	138,7	138,3	136,9	133,6

aDe reële uitgaven bedragen (in prijzen van 2015) in 1998 12,7 miljard euro en in 2015 25,8 miljard euro. In 1998 bedraagt de personele inzet 155.000 arbeidsjaren, in 2015 zijn dat 213.000 arbeidsjaren. De dienstverlening is een gewogen gemiddelde en daarom niet in aantallen uit te drukken.

Bron:SCP (DPS)

Groei in dienstverlening door loslaten budgettering

Kader 2Meting van de dienstverlening van ziekenhuizen en medisch specialisten

In dit rapport meten we de dienstverlening van ziekenhuizen aan de hand van het aantal eerste polikliniekbezoeken, het aantal dagopnamen en het aantal klinische opnamen. De intensiteit van de zorg van deze typen dienstverlening verschilt: polikliniekbezoeken vergen bijvoorbeeld minder personeel en niet-personele uitgaven dan dagopnamen en klinische opnamen (zie bv. Blank en Eggink 2001 en Blank et al. 2016 voor de gemaakte keuzes). Daarom wegen we de typen zorg met de bijbehorende lasten. Hiervoor gaan we uit van de zogenoemde marginale kosten, berekend door Blank et al. (2016). Dit zijn de extra uitgaven die moeten worden gemaakt wanneer er één dienst extra wordt afgenomen. Aan de klinische opnamen en dagopnamen kennen we hetzelfde gewicht toe: ze tellen beide ongeveer 3,4 keer zo zwaar mee als eerste polibezoeken.

In 1998 zijn 0,7 miljoen dagopnamen, 1,5 miljoen opnamen en 6,9 miljoen eerste polibezoeken verleend (zie meting van de dienstverlening). Alle drie de vormen van dienstverlening nemen toe, maar de omvang van die toename verschilt (zie figuur 2). Het aantal dagopnamen groeit sterk met een factor 2,4; het aantal eerste polibezoeken neemt toe met 28% en het aantal (meerdaagse, klinische) opnamen neemt toe met 15%. Er vindt dus een verschuiving plaats van de klinische (meerdaagse) opnamen naar dagopnamen en poliklinische behandelingen. Dat leidt tot een flinke afname van de verpleegduur (CBS 2014) en daarmee van de uitgaven. De verschuiving is mogelijk door veranderingen in typen behandeling en innovaties: operaties kunnen in dagbehandeling worden uitgevoerd en (langer) verblijf in het ziekenhuis is niet altijd meer nodig (Volksgezondheidenzorg.info 2018).

Voor de volledigheid: in onze analyse van de dienstverlening van ziekenhuizen en medisch specialisten houden we alleen rekening met de verleende medische zorg en niet met de onderzoeksfunctie van ziekenhuizen. In sommige andere onderzoeken wordt wel rekening gehouden met de productie die naast de behandeling van patiënten wordt geleverd (zoals bv. in Blank et al. 2016). In die onderzoeken wordt daardoor een snellere stijging van de dienstverlening (en meer productiviteitswinst) waargenomen dan wij in dit hoofdstuk rapporteren.

De totale dienstverlening die wordt verleend door ziekenhuizen en medisch specialisten neemt toe met 41%.noot 3 De klinische opnamen en dagopnamen wegen in de totale verleende dienstverlening zwaarder mee dan eerste polibezoeken, en groeien sneller, en stuwen de dienstverlening daardoor op (zie meting van de dienstverlening). Vooral de periode 2002 tot en met 2010 kent een sterke groei. Dat heeft te maken met het invoeren van de zogenoemde ‘boter bij de vis’-regeling in 2001. Die regeling houdt in dat de budgettering die voor die tijd gold werd losgelaten (VWS 2001) en er werden extra middelen vrijgemaakt om de wachtlijsten in de zorg weg te werken. In 2006 wordt (gedeeltelijke) marktwerking opnieuw ingevoerd. Er wordt geen plafond gesteld aan de totale uitgaven voor de ziekenhuizen; ziekenhuizen onderhandelen met verzekeraars over de omvang van de dienstverlening en de prijs daarvan. De dienstverlening neemt daardoor toe (zie bv. Blank et al. 2016; Vandermeulen et al. 2012). De ontwikkeling van nieuwe medische technologie speelt hierbij zeer waarschijnlijk een rol (zie bv. Taskforce Beheersing Zorguitgaven 2012).

Vanaf 2011 neemt de dienstverlening van de ziekenhuisdiensten af. Het aantal opnamen daalt iets sneller dan het aantal eerste polibezoeken; het aantal dagopnamen neemt nog sneller af. Deze daling van de dienstverlening is niet alleen het gevolg van een toename van de eigen bijdragen, maar ook van het zogenoemde Hoofdlijnakkoord (TK 2010/2011). Dat akkoord leidt tot een hernieuwde invoering van een macrobudget voor de uitgaven die de ziekenhuizen bij de verzekeraars kunnen declareren (Algemene Rekenkamer 2016; Blank et al. 2016).

Figuur 2Ontwikkelingen in de dienstverlening van ziekenhuizen en medisch specialisten, 1998-2015 (links in absolute aantallen x miljoen en rechts in indexcijfers, 1998 = 100) ^a

	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
opnamen	1,515	1,487	1,451	1,445	1,508	1,565	1,643	1,670	1,718	1,761	1,823	1,889	1,969	2,017	1,923	1,775	1,780	1,751
dagopnamen	0,703	0,740	0,782	0,868	0,978	1,074	1,243	1,340	1,455	1,587	1,686	1,852	2,084	2,266	2,351	2,146	1,760	1,659
eerste polibezoeken	6,891	8,104	8,138	8,495	8,907	9,131	9,493	9,702	9,825	10,080	10,517	10,628	10,878	11,156	10,805	10,612	9,309	8,794

	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
opnamen	100	98,1	95,7	95,4	99,5	103,3	108,4	110,2	113,4	116,2	120,3	124,7	130	133,1	126,9	117,1	117,5	115,6
dagopnamen	100	105,3	111,3	123,6	139,2	152,8	176,9	190,7	207,1	225,8	239,9	263,6	296,6	322,5	334,6	305,4	250,5	236,1
eerste polibezoeken	100	117,6	118,1	123,3	129,3	132,5	137,8	140,8	142,6	146,3	152,6	154,2	157,9	161,9	156,8	154	135,1	127,6

aDe dienstverlening is een gewogen index van het aantal (dag)opnamen en het aantal eerste polibezoeken.

Bron:SCP (DPS)

Uitgaven groeien door dienstverlening en hogere loonkosten

Voor het 41% hogere niveau van de dienstverlening in 2015 bieden demografische factoren (component demografie in figuur 3) maar gedeeltelijk een verklaring. De bevolking is met 8% gegroeid. Ouderen maken vaker gebruik van ziekenhuiszorg en brengen dus meer ziekenhuisuitgaven met zich mee dan jongeren (zie bv. Volksgezondheidenzorg.info 2017).noot 4 Als gevolg van de vergrijzing groeit de dienstverlening van de ziekenhuiszorg dan ook wat sneller dan de bevolkingsomvang. De dienstverlening groeit echter sneller dan alleen op basis van de bevolkingsgroei en veranderingen in de samenstelling van de bevolking verwacht kan worden; daar wijst de groei in de component deelname op (zie figuur 3). Mensen maken zowel klinisch als poliklinisch vaker gebruik van een ziekenhuis (zie bv. Taskforce Beheersing Zorguitgaven 2012). Dat heeft onder andere te maken met de beschikbaarheid van nieuwe methoden en technieken om aandoeningen te behandelen (Blank et al. 2016; Eggink en Blank 2012; Vandermeulen et al. 2012). Verder is de toename in de deelname het resultaat van het loslaten van de strikte budgettering (zie de beschrijving van de dienstverlening).

In de periode 1998 tot en met 2015 nemen naast de dienstverlening ook de personele uitgaven per verleende dienst toe. De loonkosten per uur stijgen in deze periode sterk (zie figuur 3). Dit komt niet alleen door een stijging van de reële cao-lonen in de zorg, maar ook door een stijging van de incidentele loonkosten (niet afzonderlijk in de figuur opgenomen). Dat laatste is een aanwijzing dat er minder laagopgeleid personeel in dienst wordt genomen. Het aandeel personeel in hotelfuncties en terrein- en gebouwgebonden personeel neemt in de loop der tijd af (Blank et al. 2017; DHD 2009; 2015). Dit kan te maken hebben met een toenemende mate van uitbesteding van werkzaamheden, vooral onderhoud en catering (zie bv. Blank et al. 2016; Van Hulst 2016; Ludwig 2008).noot 5 Ook vergrijst het personeel, waardoor er meer medewerkers in hogere salarisschalen vallen (zie bv. CBS 2018). In 2015 is de arbeidsproductiviteit iets hoger dan in 1998. Dat betekent dat de personele inzet per (dag)opname en eerste polibezoek iets is afgenomen; dat heeft een dempend effect op de uitgavengroei. Enkele jaren voorafgaand aan 2015 was de personele inzet per verleende dienst nog lager. In 2011 vindt een omslag plaats: er worden minder diensten verleend, maar het personeel neemt niet in dezelfde mate af. Vanaf dat jaar wordt er daardoor meer personeel per verleende dienst ingezet.

In 2015 dragen de gestegen niet-personele uitgaven per verleende dienst ook bij aan de groei in de reële uitgaven. Vooral in de laatste jaren van onze onderzoeksperiode wordt hun rol groter. Dit komt door toenemende algemene uitgaven (bv. administratie) en cliëntgebonden uitgaven (bv. kosten van behandeling, medicijnen, verpleging, en apparatuur (zie bv. CBS 2017a)). Ook uitbesteed werk neemt toe, zodat de niet-personele uitgaven verder groeien.

Figuur 3Oorzaken van de ontwikkeling van de reële uitgaven aan ziekenhuizen en medisch specialisten, 1998-2015 (in procenten) ^{a, b}

curatieve zorg	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	4,53	6,6	14,36	23,74	31,38	34,23	36,64	45,91	53,5	59,88	70,97	81,7	84,2	86,31	89,27	92,7	90,34
demografie	0,93	1,93	2,95	3,89	4,7	5,42	6,06	6,8	7,59	8,59	9,68	10,77	11,83	12,83	13,8	14,93	16,02
deelname	4,64	5,84	7,28	11,19	16,55	19,58	23,91	26,11	29,81	35,53	38,59	45,93	51,68	48,2	41,61	34,34	29,37
niet-personele uitgaven per verleende dienst	-1,1	-2,04	-0,59	-0,23	-0,18	-0,49	-0,61	1,13	2,57	1,98	3,91	5,32	3,14	4,54	7,72	10,16	9,84
personeel per verleende dienst	-3,03	-3,47	-3,32	-3,53	-4,24	-4,99	-5,96	-5,63	-5,5	-7,13	-7,58	-10,12	-11,89	-10,92	-9,35	-6,8	-4,68
loonkosten per uur	3,24	4,5	7,78	11,41	12,83	12,87	11,57	14,02	14,04	15,5	18,34	20,57	21,42	21,57	22,49	24,11	23,4
groei-op-groei	-0,14	-0,17	0,25	1,01	1,72	1,84	1,68	3,48	5	5,41	8,03	9,24	8,02	10,08	13	15,97	16,39

ziekenhuizen	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	4,75	7,18	16,13	25,68	32,68	36,67	39,14	49,66	56,87	65,52	77,46	90,31	90,55	95,48	100,7	103,86	101,97
demografie	1,01	2,11	3,22	4,25	5,16	5,97	6,71	7,63	8,6	9,79	11,05	12,32	13,58	14,8	15,98	17,38	18,66
deelname	7,53	6,76	9,83	15,4	19,29	26,24	29,46	32,71	36,95	41,68	45,68	52,12	56,9	52,93	43,06	26,01	19,05
niet-personele uitgaven per verleende dienst	-2,5	-2,29	-0,92	-0,63	-0,1	-1,14	-0,68	1,64	3,25	3,18	5,26	7,62	4,38	6,93	12,37	19,31	19,45
personeel per verleende dienst	-3,97	-3,46	-4,04	-4,96	-5,32	-7,9	-8,84	-9,79	-10,6	-11,82	-12,49	-14,11	-15,43	-14,59	-12,7	-6,76	-3,82
loonkosten per uur	2,98	4,12	7,7	10,65	11,96	12,63	11,87	15,41	15,75	18,86	21,59	23,86	24,48	25,5	27,64	29,05	29,48
groei-op-groei	-0,3	-0,05	0,35	0,97	1,69	0,87	0,61	2,06	2,93	3,84	6,37	8,5	6,64	9,91	14,36	18,87	19,14

huisartsen	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	3,45	8,6	12,88	24,72	33,91	30,65	28,11	40,04	47,44	45,25	50,96	53,9	63,01	57,69	58,23	65,22	63
demografie	0,96	1,98	3,04	4,01	4,85	5,64	6,38	7,14	7,96	8,93	10,01	11,1	12,17	13,18	14,12	15,18	16,26
deelname	1,46	3,17	-2,09	-5,76	-3,05	-13,83	-10,9	-12,01	-8	-1,53	-10,02	1,37	2,15	-2,72	-4,64	13,74	15,35
niet-personele uitgaven per verleende dienst	-1,08	-2,71	-2,33	-1,95	-3,28	-0,26	-2,17	-2,2	-2,14	-3,84	0,03	-3,25	-2,22	-1,55	0,04	-4,76	-5,57
personeel per verleende dienst	-0,08	1,87	7,03	11,81	12,16	23,73	25,57	43,75	53,01	49,74	65,5	56,71	57,26	65,06	72,56	54,79	55,97
loonkosten per uur	3,4	7,2	11,52	23,04	29,67	24,42	17,37	14,01	7,64	1,91	1,22	-1,69	0,88	-3,12	-6,62	-6,59	-9,55
groei-op-groei	-1,21	-2,91	-4,3	-6,43	-6,44	-9,04	-8,14	-10,66	-11,04	-9,96	-15,79	-10,34	-7,23	-13,16	-17,23	-7,14	-9,46

apotheken	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	8,23	11,33	17,25	22,19	27,55	20,83	23,68	23,85	28,64	31,4	58,47	80,05	81,57	70,23	70,81	72,71	74,11
demografie	1,08	2,19	3,39	4,5	5,48	6,44	7,35	8,28	9,28	10,42	11,67	12,92	14,26	15,53	16,73	18,02	19,33
deelname	3,35	5,45	9,2	9,7	13,73	6,02	11,78	12,42	17,91	31,18	41,64	50,31	62,53	68,44	72,04	75,42	77,97
niet-personele uitgaven per verleende dienst	2,05	2,28	2,98	4,53	4,09	4,23	2,41	2	1,32	-2,73	-0,96	1,47	-0,95	-6,04	-7,01	-7,66	-7,84
personeel per verleende dienst	-2,1	-1,94	-2,5	-1,01	-1,48	3,71	1,75	2,48	1,4	-3,63	-9,25	-13,28	-16,64	-18,19	-19,6	-20,65	-21,04
loonkosten per uur	3,76	3,03	3,46	3,05	3,74	-0,88	-1,11	-2,69	-2,87	-3,16	12,4	23,17	21,41	17,01	17,55	18,14	16,96
groei-op-groei	0,09	0,32	0,72	1,43	1,98	1,3	1,5	1,35	1,61	-0,67	2,98	5,46	0,94	-6,52	-8,91	-10,57	-11,27

geestelijke gezondheidszorg	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014
reële uitgaven	6,87	5,83	12,36	20,89	30,6	37,44	44,16	50,5	59,3	63,48	73,23	74,94	81,92	84,89	86,63	85,17
demografie	0,43	0,95	1,49	1,94	2,22	2,4	2,51	2,51	2,59	2,89	3,3	3,7	4	4,22	4,43	4,73
deelname	1,82	9,12	13,66	25,12	42,21	54,76	64,27	75,5	86,38	97,02	109,34	117,68	141,15	149,74	149,22	148,52
niet-personele uitgaven per verleende dienst	1,78	-3,16	-2,47	-3,05	-4,27	-5,55	-5,6	-6	-5,54	-6,54	-6,02	-6,92	-7,82	-8,29	-8,35	-8,85
personeel per verleende dienst	-2,93	-8,38	-10,75	-14,27	-17,61	-20,53	-21,21	-22,76	-23,82	-25,53	-27,51	-29,98	-34,11	-35,73	-35,64	-35,26
loonkosten per uur	5,86	8,72	12,58	15,16	15,55	17,97	17,64	18,16	18,89	19,64	21,92	24,49	27,18	29,51	30,7	29,59
groei-op-groei	-0,09	-1,43	-2,14	-4	-7,5	-11,6	-13,44	-16,91	-19,2	-24,01	-27,8	-34,03	-48,47	-54,56	-53,74	-53,55

tandartsen	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	3,11	5,88	12,05	24,76	34,13	32,93	30,12	35,44	44,68	48,84	53,2	69,53	72,83	69,47	61,77	71,9	66,45
demografie	1	2,02	3,04	3,94	4,7	5,35	5,79	6,15	6,57	7,18	7,87	8,58	9,19	9,69	10,09	10,48	10,88
deelname	-4,27	0,15	-4,03	-6,61	-0,58	-10,53	-1,4	-7,91	-18,34	-8	-11,06	-4,86	-1,92	-11,46	-11,3	8,69	5,22
niet-personele uitgaven per verleende dienst	2,34	1,51	5,33	6,96	8,53	12,86	9,33	15,1	25,57	19,96	22,29	28,76	28,67	31,47	28,24	17,26	16,13
personeel per verleende dienst	4,34	3,95	8,86	14,3	15,23	28,24	22,79	39,66	64,9	53,88	60,27	56,02	56,48	73,26	73,27	47,82	55,87
loonkosten per uur	-0,05	-1,71	-0,76	5,74	3,97	-0,12	-5,32	-9,69	-11,52	-11,95	-11,31	-10,55	-12,07	-13,44	-15,93	-12,09	-15,04
groei-op-groei	-0,26	-0,03	-0,38	0,43	2,28	-2,87	-1,06	-7,88	-22,49	-12,23	-14,85	-8,43	-7,53	-20,06	-22,61	-0,26	-6,61

fysiotherapeuten	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015
reële uitgaven	-5,33	-5,44	0,05	2,88	8,58	7,43	12,34	23,58	32,23	35,75	48,13	53,96	61,04	53,75	54,55	61,31	56,07
demografie	1,1	2,23	3,41	4,52	5,5	6,44	7,35	8,27	9,24	10,35	11,54	12,71	13,84	14,89	15,92	17,08	18,23
deelname	-2,47	5,01	2,98	1,27	8,83	3,93	3,29	1,77	17,98	9,39	16,47	28,13	27,4	20,7	19,29	16,95	13,04
niet-personele uitgaven per verleende dienst	-1,55	-3,52	-0,31	0,68	-0,05	2,26	2,79	4,44	0,99	5,65	6,75	6,12	8,26	9,68	10,71	12,72	12,56
personeel per verleende dienst	-3,35	-6,01	-3,63	-2,93	-7,65	-6,99	-4,31	1,14	-2,37	5,38	3,51	-2,48	-0,32	3,51	4,63	2,19	6,13
loonkosten per uur	0,85	-2,64	-1,86	-0,18	2,94	2,87	3,64	6,7	4,18	1,8	4,24	4,16	4,38	-0,66	-1,66	4,64	0
groei-op-groei	0,09	-0,51	-0,54	-0,46	-1	-1,09	-0,43	1,25	2,21	3,17	5,62	5,33	7,49	5,64	5,66	7,73	6,11

aDe groei van de afzonderlijke componenten telt niet exact op tot de totale groei van de uitgaven. Dit komt door de berekeningswijze (zie Opzet en aanpak). Het verschil wordt hier weergegeven door de component ‘groei-op-groei’.

bDe gele en oranje staven (demografie en deelname) vormen samen de groei van de dienstverlening. De groene (niet-personele uitgaven) en de blauwe staven (personele uitgaven) geven opgeteld de groei weer door veranderingen in de uitgaven per verleende dienst.

Bron:SCP (DPS)

Groeiende uitgaven en dienstverlening door loslaten budgettering

Met uitzondering van de laatste drie jaar van onze onderzoeksperiode nemen de reële uitgaven over de hele periode toe. De groei is niet altijd even sterk en de oorzaken van de groei verschillen per periode (zie figuur 3). We onderscheiden vier perioden.

Uitgaven stijgen tussen 1998 en 2003 ondanks toenemende arbeidsproductiviteit

In de eerste periode, tussen 1998 en 2003, nemen de reële uitgaven toe onder meer door een groeiende dienstverlening. Ook de personele uitgaven per verleende dienst nemen toe. Dat komt vooral doordat de loonkosten per uur stijgen. Het betreft de incidentele loonkosten, en in veel mindere mate de reële cao-lonen (niet afzonderlijk in de figuur opgenomen). Dat betekent dat er steeds minder laagopgeleid en daarmee laagbetaald personeel in de ziekenhuizen werkt. Zo neemt het aantal leerling-verpleegkundigen af en het aantal stagiaires toe (bv. DHD 2009; 2015). Ook neemt de inhuur van personeel toe (CBS 2008). Het gaat dan waarschijnlijk om personeel in de catering , onderhoud en dergelijke. Doordat er per verleende dienst minder personeel wordt ingezet, stijgt de arbeidsproductiviteit. Dat heeft een dempend effect op de ontwikkeling in de reële uitgaven.

Uitgaven tussen 2003 en 2010 groeien door dienstverlening en niet-personele uitgaven

In de periode tussen 2003 en 2010 nemen de reële uitgaven iets minder snel toe dan in de voorgaande periode. De uitgaven groeien door een snelle toename van de dienstverlening (onder meer als gevolg van de ‘boter bij de vis’-regeling, zie ook de beschrijving van de dienstverlening). De invoering van de marktwerking in de ziekenhuizen in 2006 zorgt eveneens voor een groei van de dienstverlening. Door deze (gedeeltelijke) marktwerking zijn de macrobudgetten voor de totale ziekenhuiszorg losgelaten, en onderhandelen ziekenhuizen en verzekeraars over (onder meer) de omvang van de dienstverlening. Voor ziekenhuizen is een toename van de dienstverlening financieel aantrekkelijk, doordat de productiviteit groter wordt (zie bv. Blank et al. 2016).

In deze periode dragen de personele uitgaven per verleende dienst echter nauwelijks bij aan de uitgavengroei. Net als in de vorige periode nemen de loonkosten per uur nog altijd toe ten opzichte van 1998. Ook in deze periode zijn dat vooral de incidentele loonkosten. De inzet van personeel groeit echter niet met de dienstverlening mee, oftewel de arbeidsproductiviteit stijgt sneller dan in de voorgaande periode. De groeiende arbeidsproductiviteit compenseert de stijgende loonkosten per uur en drukt daarmee de uitgavengroei.noot 6

De niet-personele uitgaven per verleende dienst nemen wel toe, maar doordat deze minder dan een derde deel van de uitgaven voor hun rekening nemen, is het effect op de totale uitgavengroei niet zo groot. Het gaat om uitgaven aan verbruiksmiddelen (zoals medicijnen), en uitgaven aan kapitaal (gebouwen en (dure) apparatuur) (zie bv. Blank et al. 2016; CBS 2017a). Deze toename van de niet-personele uitgaven per verleende dienst komt doordat de ligduur afneemt en de zorgintensiteit per polibezoek en (dag)opname toenemen.

Uitgaven tussen 2010 en 2013 groeien minder sterk door minder dienstverlening

In de derde periode, tussen 2010 en 2013, nemen de uitgaven minder snel toe dan in de periode daarvoor. De groei van de dienstverlening is omgeslagen in een daling; we zien dat terug in een daling van de component deelname in figuur 3. Daarvoor verantwoordelijk is het weer deels invoeren van de budgettering. Dat heeft een rem op de totale reële uitgaven en de dienstverlening gezet.

In deze periode leveren de toenemende personele uitgaven per verleende dienst weer een bijdrage aan de uitgavengroei. De loonkosten per uur nemen nog altijd toe (hoewel minder snel dan in de vorige periode), maar in deze periode daalt de arbeidsproductiviteit (vanaf 2011). Beide hebben een opstuwend effect op de totale reële uitgaven.

De niet-personele uitgaven per verleende dienst stijgen ook in deze periode, door toenemende cliëntgebonden, onderhouds- en algemene uitgaven (CBS 2017a).

Kortom, ondanks de stijgende personele en niet-personele uitgaven per verleende dienst nemen als gevolg van de afnemende dienstverlening de totale reële uitgaven af. Dit wijst erop dat budgettering een adequaat middel lijkt om de uitgaven te beperken. Het effect op de reële uitgaven loopt vooral via een rem op de dienstverlening en niet via een productiviteitsverbetering (zie bv. Blank et al. 2016). Zoals de Taskforce Beheersing Zorguitgaven (2012) het formuleert: ‘Productiviteitswinst wordt beperkt omgezet in lagere prijzen, zij accommodeert vooral meer zorg.’

Uitgavendaling tussen 2013 en 2015 door minder dienstverlening

In de laatste periode, tussen 2013 en 2015, neemt de dienstverlening sneller af dan in de voorgaande periode. Dat komt ook nu weer door een dalende deelname. Verantwoordelijk daarvoor is in deze periode naar alle waarschijnlijkheid de herinvoering van de macrobudgetten, die een plafond vormen voor de totale uitgaven van de ziekenhuizen (zie de beschrijving van de dienstverlening). Door de sterke daling in de dienstverlening groeien de reële uitgaven niet verder door, ondanks de – ten opzichte van de vorige periode – verder toenemende niet-personele en personele uitgaven per verleende dienst. De stijging van de personele uitgaven per verleende dienst in de periode tussen 2013 en 2015 is vooral het gevolg van een verder afnemende arbeidsproductiviteit: de personele inzet loopt niet terug met de daling van de dienstverlening, maar blijft toenemen. De lonen nemen weliswaar nog toe, maar steeds minder snel. Hier kan (evenals eerdergenoemd) ook het verder uitbesteden van eenvoudig werk een rol spelen.

Literatuur

Open literatuurlijst

Literatuur

Algemene Rekenkamer (2016). Zorgakkoorden. Uitgavenbeheersing in de zorg deel 4. Den Haag: Algemene Rekenkamer.

Blank, J.L.T. en E. Eggink (2014). The impact of policy on hospital productivity: a time series analysis of Dutch hospitals. In: Health Care Management Science, jg. 17, nr. 2, p. 139-149

Blank, J.L.T. en E. Eggink (2001). Productiviteitstrends in ziekenhuiszorg. Een empirisch onderzoek naar het effect van regulering op de productiviteitsontwikkeling tussen 1972 en 2008 . Delft: Centrum voor Innovaties en Publieke Sector Efficiëntie Studies / Technische Universiteit Delft.

Blank, Jos L.T. en Bart L. van Hulst (2017). Balancing the health workforce: breaking down overall technical change into factor technical change for labour—an empirical application to the Dutch hospital industry. In: Human Resources for Health, jg. 15, nr. 15, p. 2-14

Blank, Jos L.T., Alex A.S. van Heezik en Thomas K. Niaounakis (2016). Productiviteit van overheidsbeleid. Deel II. De Nederlandse zorg 1980-2013. Den Haag / Delft: Centrum voor Innovaties en Publieke Sector Efficiëntie Studies (IPSE Studies|CAOP, Technische Universiteit Delft en Erasmus Universiteit Rotterdam).

Boot, J.M. (2013). De Nederlandse gezondheidszorg, Gezondheid en eigen initiatief, Voorzieningen, Overheid en beleid . Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

CBS (2008). Ziekenhuizen; exploitatie, personeel en productie, 1972-2006. Geraadpleegd op 8 mei 2018 via https://opendata.cbs.nl/dataportaal/#/CBS/nl/dataset/71346ned/table?ts=1525785969557.

CBS (2014). Ziekenhuisopnamen; kerncijfers; geslacht, leeftijd en regio. Geraadpleegd op 2 februari 2018 via https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/71857ned/table?ts=1517582466533.

CBS (2017a). Publiek-gefinancierde zorginstellingen; financiën en personeel, 2006-2014. Geraadpleegd op 3 april 2018 via https://opendata.cbs.nl/dataportaal/#/CBS/nl/dataset/82796NED/table?ts=1521791314930.

CBS (2017b). Zorguitgaven; aanbieders van zorg en financieringsbron, 1998-2016. Geraadpleegd op 30 maart 2018 via https://opendata.cbs.nl/dataportaal/#/CBS/nl/dataset/83039NED/table?ts=1522410235301.

CBS (2018). Medisch geschoolden; arbeidspositie, positie in de werkkring, naar beroep. Geraadpleegd op 7 juni 2018 via https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/81551NED/table?ts=1528366087608.

DHD (2009). Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2008. Utrecht: Dutch Hospital Data.

DHD (2015). Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen 2015. Utrecht: Dutch Hospital Data.

Eggink, Evelien en Jos L.T. Blank (2012). Ziekenhuiszorg. In: Bob Kuhry en Flip de Kam (red.), Waar voor ons belastinggeld? Prijs en kwaliteit van publieke diensten (p. 32-58). Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP-publicatie 2012-2).

Hulst, Bart van (2016). Enhancing hospital productivity. Delft: Delft University of Technology / IPSE Studies.

Ludwig, Martijn (2008). Efficiency of Dutch hospitals. Maastricht: Universiteit Maastricht.

Taskforce Beheersing Zorguitgaven (2012). Naar beter betaalbare zorg. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

TK (2010/2011). Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015. Bijlage bij Invoering Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 5 juli 2011. Tweede Kamer, vergaderjaar 2010/2011, 29248, nr. 215.

Vandermeulen, L.J.R., A. Beldman en A.J.J. van der Kwartel (2012). Productiviteitswinst in de Zorg. Who gets what, when and how? Utrecht: Kiwa Prismant.

Volksgezondheidenzorg.info (2017). Kosten van Ziekten. Geraadpleegd op 17 november 2017 via https://www.volksgezondheidenzorg.info/kosten-van-ziekten.

Volksgezondheidenzorg.info (2018). Trend in dagopnamen en klinische opnamen. Geraadpleegd op 16 februari 2018 via https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/trend-gebruik#node-trend-dagopnamen-en-klinische-opnamen.

VWS (2001). Zorgnota 2002. Den Haag: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Noten

Algemene ziekenhuizen richten zich op de veelvoorkomende typen zorg. Universitaire medische centra bieden topreferente zorg; dat is hooggespecialiseerde zorg (zoals complexe oncologische chirurgie of cardiochirurgie). Naast het bieden van patiëntenzorg en onderwijs wordt daar ook onderzoek verricht. De categorale ziekenhuizen behandelen een bepaalde categorie patiënten. Voorbeelden daarvan zijn revalidatiecentra of instellingen die zich alleen richten op oncologie (Boot 2013). Daarnaast bestaan er privéklinieken. Deze blijven vanwege het ontbreken van voldoende informatie buiten beschouwing.

De medisch specialisten die in een algemeen ziekenhuis werken, zijn niet allemaal in dienst van het ziekenhuis. Een aanzienlijk deel werkt als vrijgevestigde medisch specialist (eventueel in de vorm van een maatschap). Universitaire ziekenhuizen kennen geen vrijgevestigde medisch specialisten. Daar zijn alle medisch specialisten in loondienst werkzaam (Boot 2013).

Volgens Blank et al. (2016) treden in de zorgzwaarte van de opgenomen of poliklinisch behandelde patiënten (de zogenoemde casemix) geen veranderingen op in de periode 1998 tot en met 2015. Het hanteren van een vaste weging van de opnamen en polibezoeken leidt dus niet tot een vertekening van de werkelijk geleverde prestaties.

De demografische component gaat uit van de uitgaven per hoofd van de bevolking in verschillende leeftijdsklassen in 2013 (Volksgezondheidenzorg.info 2017). In andere voorzieningen speelt het aantal deelnemers per hoofd van de bevolking een rol.

Hoewel meestal het inhuren van personeel (bv. via een uitzendbureau) wel als (overige) personele kosten wordt aangemerkt (zie bv. CBS 2008; 2017a). Hoewel de uitgaven aan ingehuurd personeel toenemen, kan dit de toenemende uitgaven aan niet-personele uitgaven dus niet verklaren.

Blank en Eggink (2014) en Blank et al. (2016) concluderen dat de productiviteit is toegenomen door de snelle groei in het gebruik. In die studies wordt echter een andere methode gehanteerd dan in dit rapport. Daar wordt de productiviteit gecorrigeerd voor prijsveranderingen, die hier de uitgaven per verleende dienst opstuwen.