Passende zorg voor ouderen thuisknelpunten in kaart

7 / 12

Samenspel tussen organisaties

Auteurs: Inger Plaisier en Maaike den Draak

Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning voor ouderen zijn vele instanties, organisaties en beroepsgroepen betrokken. Denk bijvoorbeeld aan gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren, huisartsen, wijkverpleging, ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en welzijnsorganisaties. Dat wordt alleen maar meer nu ouderen met complexere problematiek langer zelfstandig wonen. Het samenspel tussen deze organisaties en de onderlinge verhoudingen zijn van invloed op de zorg en ondersteuning die een oudere uiteindelijk ontvangt. Dat samenspel verloopt lang niet altijd vlekkeloos, zo blijkt uit de literatuur en de interviews. Het ontbreekt vaak aan een gezamenlijke visie en gezamenlijke doelen, maar ook de onderlinge communicatie en gegevensuitwisseling zijn regelmatig onvoldoende.

‘Waardoor je deeloplossingen krijgt in plaats van een echte integrale aanpak’

Ik denk dat er niet altijd een integrale aanpak is. Dus de verschillende elementen, [zoals] de huisarts, geriater, de gemeente, maar ook de zorgprofessionals die door de gemeente worden aangesloten, het is niet één integraal netwerk waardoor je […] elke keer je verhaal vertelt waardoor je deeloplossingen krijgt in plaats van een echte integrale aanpak.

(Medewerker ouderenbelangenorganisatie)

Het ontbreken van een gezamenlijke visie en doelen

Het ontbreekt de diverse instanties, organisaties en beroepsgroepen die bij een oudere betrokken zijn regelmatig aan een gezamenlijke visie en gezamenlijke doelen, blijkt uit de interviews en de literatuur (De Booys et al. 2018; De Bruin et al. 2018). Iedere betrokken zorgorganisatie voert haar deel van de zorg en ondersteuning uit. Maar vaak is er geen of onvoldoende sprake van een samenwerkend team, gedeelde verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid, en overkoepelend leiderschap of afspraken over regie (zie bv. IGJ 2018a; Van de Maat 2019; ZorgImpuls 2017). Verschillende factoren spelen een rol, zo leggen diverse geïnterviewden uit. De betrokken partijen hebben ieder hun eigen belang waardoor ze niet op één lijn zitten. Ze hebben bijvoorbeeld te maken met verschillende wetgeving, regels en uitgangspunten/doelen (zie kaart Schotten in de zorg en ondersteuning). Wanneer organisaties vergelijkbare diensten leveren, kunnen concurrentie-afwegingen en marktdenken ook een goede onderlinge samenwerking in de weg staan.

‘Dus dan krijg je al die kleine buurtzorg- en thuiszorgorganisaties in 1 wijkje’

Dus dat systeem... en ik snap de keuzes en politiek Den Haag, want het gaat natuurlijk allemaal om het geld, de gemeenten hebben de Wmo-zorg gekregen met een fikse korting, de zorgverzekeraars die moesten marktwerking hebben, dus dan krijg je al die kleine buurtzorg- en thuiszorgorganisaties in 1 wijkje.

(Medewerker ouderenbelangenorganisatie)

Bovendien brengen aanbestedingsprocedures onzekerheid met zich mee voor zorgaanbieders waardoor zij enkel nog voor de korte termijn plannen maken en de continuïteit van samenwerkingsprojecten gevaar loopt. Ook kunnen bij een financiële investering door de ene partij de financiële baten bij een andere partij terechtkomen. Een voorbeeld: de uitgaven die gemeenten doen aan preventie en Wmo-voorzieningen besparen kosten voor zorgverzekeraars en de Wlz. Daarnaast verschillen organisaties en beroepsgroepen in cultuur en taal van elkaar (zie ook De Booys et al. 2018; De Bruin et al. 2018; Glimmerveen et al. 2019). Ze begrijpen elkaar niet altijd goed en werken vanuit een andere visie en werkwijze. Met name tussen het medische domein (zorgdomein) en het sociaal domein (welzijnsdomein) is de ervaren kloof groot (zie ook Feitsma en Kaper 2018; Van de Maat 2019).

‘Als we bijvoorbeeld beter zouden samenwerken met het sociaal domein’

Naar mijn idee, als we bijvoorbeeld beter zouden samenwerken met het sociaal domein, kan ons bordje juist wat leger.

(Huisarts)

‘Welzijn heeft een andere taal dan de huisarts’

Bij Welzijn op recept proberen we dat te verbinden met elkaar, ja. En dan nog, de communicatie is wel een aandachtspunt. Welzijn heeft een andere taal dan de huisarts en dat is een van de dingen waar je dus voor de continuïteit en het borgen wel heel erg op moet letten, de communicatie. […] Wat Welzijn ook weleens vergeet, is, dan wordt er verwezen en dan heb je met mevrouw Jansen een gesprek en op een goede, positieve manier gaat ze dingen doen, en dan komt er geen terugkoppeling naar die huisarts of er komt een heel epistel waarvan die man denkt: joh, wat gaan we nou allemaal weer doen.

(Medewerker brancheorganisatie welzijn)

Onvoldoende onderlinge communicatie en gegevensuitwisseling

De organisaties en professionals die bij een oudere betrokken zijn, communiceren onvoldoende en wisselen onvoldoende informatie met elkaar uit (zie bv. De Booys et al. 2018; De Bruin et al. 2018; IGJ 2018a; IGZ 2017; De Klerk et al. 2019). Dit blijkt niet alleen uit de literatuur, maar werd ook bevestigd in de verschillende interviews.

‘Zoek het maar uit’

Stel dat je geopereerd bent en je hebt revalidatie gehad en je gaat weer naar huis, dat er [dan] thuis ook informatie is over wat je dan wel en niet kan doen, en hoe. En dat er gekeken wordt of er genoeg ondersteuning thuis is of niet. En vaak is het nu zo: zoek het maar uit. […] En dat zijn allemaal van die scheidslijnen waarvan ik denk: ja, daar gaat het heel vaak mis. Medicatie is niet goed afgesproken, de huisarts heeft geen idee wat eigenlijk dan van belang is. Er wordt aanvankelijk heel zware medicatie ingezet. Nou, dat zijn allemaal van die dingen die heel belangrijk zijn om juist net wel die ondersteuning te geven, zodat het ook goed gaat en mensen dus niet weer terugkomen […]. En dat kun je voorkomen door echt ook goed te informeren en ook te laten weten wat er nodig is, maar ook af te stemmen met de hulpverleners rondom thuis.

(Medewerker kennisorganisatie)

Verscheidene belemmeringen spelen een rol, blijkt uit de interviews en de literatuur. Zo kunnen zorgorganisaties niet of slecht bereikbaar zijn voor collega’s van andere organisaties, met name buiten kantoortijden. Ook maken zorgorganisaties vaak geen of onvoldoende afspraken met elkaar. Het gaat bijvoorbeeld om afspraken om elkaar te informeren over beschikbare capaciteit, afspraken over wie vanuit welke organisatie het aanspreekpunt is, afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden of afspraken over hoe te handelen bij grensvraagstukken. Hierdoor is er in de praktijk onvoldoende afstemming of kost de afstemming steeds opnieuw tijd. Ook kan het zijn dat het aanbod van voorzieningen in de regio onvoldoende op elkaar aansluit. Dat kan komen doordat zorgorganisaties onderling te weinig met elkaar afstemmen, maar ook doordat gemeenten niet een aaneensluitend aanbod hebben ingekocht. Bovendien maakt versnippering van het aanbod het voor alle betrokkenen lastig te overzien welke voorziening of dienst door welke organisatie geleverd wordt en in welke gemeente of wijk.

‘Het gaat ook om afstemming’

(Respondent 1): […] als er dan te weinig plekken zijn dan zeg ik: ja, maar het is niet alleen de verantwoordelijkheid van het zorgkantoor, het gaat ook om afstemming van huisarts, zorgaanbieder en zorgkantoor, die moeten met zijn drieën kijken wat is de behoefte in die regio.

(Respondent 2): En gemeente.

(Respondent 1): Ja natuurlijk, ja, sorry, die moet er sowieso bij.

(Specialist ouderengeneeskunde in eerste lijn (respondent 1) en huisarts (respondent 2))

Het beleid en de infrastructuur van de gemeenten voorzien ook niet altijd in overlegstructuren. In een heel aantal gemeenten of wijken worden wel multidisciplinaire overleggen gehouden, maar daar zijn niet altijd alle organisaties en professionals bij betrokken. Bijvoorbeeld omdat veel verschillende zorgorganisaties in de gemeente werkzaam zijn. Daarnaast kan de houding die een organisatie aanneemt ook een drempel vormen in de samenwerking met andere organisaties. Sommige organisaties zijn vooral op zichzelf gericht en te weinig op samenwerking. Zij investeren niet in het onderhouden van onderlinge contacten met andere organisaties en remmen daarmee medewerkers af die dat wel willen. Soms willen ze te veel werkzaamheden bij zichzelf houden, maar het kan ook zijn dat organisaties juist taken op elkaar afschuiven, bijvoorbeeld de meer complexe of de minder rendabele taken.

‘Dus er worden ook geen afspraken gemaakt’

Als een gemeente totaal niet geïnteresseerd is in überhaupt het welzijnswerk, er zijn natuurlijk gewoon gemeentes die hebben het welzijnswerk wegbezuinigd en die zijn ook helemaal niet geïnteresseerd in sociaalachtige, participatieachtige activiteiten. En op het moment dat er binnen zo’n gemeente heel weinig gebeurt op dat sociale domein, zie je ook dat dat ook invloed heeft op de huisartsen, de wijkverpleegkundigen etc. Er wordt helemaal niet gefaciliteerd om elkaar te ontmoeten, dus er worden ook geen afspraken gemaakt.

(Medewerker kennisorganisatie)

Het ontbreken van de middelen om samen te werken

Goede communicatie en gegevensuitwisseling kunnen ook belemmerd worden door het ontbreken van de middelen om samen te werken (zie ook kaart Tekorten). Samenwerken vraagt investering van tijd, menskracht en geld. Zorgorganisaties moeten veelal zelf tijd en geld investeren in samenwerkingsactiviteiten en dat vormt een barrière. Voor overleg en afstemming is vaak geen financiële vergoeding beschikbaar, bijvoorbeeld omdat deze niet gedeclareerd kunnen worden als cliëntgebonden uren (zie ook kaart De systeemwereld sluit niet aan bij de leefwereld en kaart Tekorten). Soms is wel projectmatige financiering beschikbaar maar zijn op de lange termijn de financiële middelen te onzeker en instabiel.

‘Wie financiert dat dan?’

(Respondent 1): Ga proactief ergens mee aan de gang en zorg dat je dan op dat gebied de ouderenzorg in dat stukje, ja, verbetert met elkaar. Ja. […]

(Respondent 2): En ook dan heb je natuurlijk gewoon wel een lastige: je dag zit vol en je moet ook naar het ziekenhuis en je moet ook nog …

(Respondent 1): Ja en wie financiert dat dan? Ik bedoel wat ik nu schets met die huisartsenpraktijk is omdat ik daar zelf gewoon heel veel eigen tijd in heb gestopt en dan komt er wel weer een consult uit en dan denk ik: oké, nou het consult dat vergoedt dan wel weer wat ik geïnvesteerd heb. Dat is natuurlijk ook niet helemaal in verhouding, maar je ziet gewoon dat het dan wel makkelijker wordt en dat je elkaar gaat leren kennen, maar dat is wel een proces van toch, nou hoelang ben ik al bezig, een jaar of 9 denk ik zo.

(Specialist ouderengeneeskunde in eerste lijn (respondent 1) en huisarts (respondent 2))

‘Want samenwerking kost tijd. En op een of andere manier moet het allemaal gratis’

(Respondent): Nou ja, gelukkig bij VWS  zijn ze nu bezig om eens te kijken om, laat maar zeggen, dure gespecialiseerde zorgkosten een stukje daarvan naar die voorkant te halen.

(Interviewer): Naar de Zorgverzekeringswet?

(Respondent): Ja. Om daar MDO’s zoals ze dat noemen, multidisciplinair overleg, om die betaald te krijgen, zodat als de sociaal werker er zit dat die er ook voor betaald krijgt. Want samenwerking kost tijd. En op een of andere manier moet het allemaal gratis en een ander komt alleen maar als hij betaald wordt.

(Medewerker brancheorganisatie welzijn)

De uitwisseling van informatie tussen organisaties wordt daarnaast belemmerd door het ontbreken van een integraal software- en informatiesysteem, vertelde onder meer een medewerker van een toezichthoudende instantie (zie ook De Booys et al. 2018; De Bruin et al. 2018). Organisaties gebruiken systemen die onderling van elkaar verschillen. Dit bemoeilijkt het delen van informatie. Hierdoor vindt bijvoorbeeld bij verhuizing naar het verpleeghuis de overdracht vaak niet, onvolledig of incorrect plaats (Glimmerveen et al. 2018). Het delen van informatie tussen professionals en zorgorganisatie wordt ook bemoeilijkt door privacywetgeving. Ook stellen organisaties en gemeenten zelf regels en protocollen op voor de uitwisseling van gegevens. Professionals geven aan dat de huidige wet- en regelgeving in de weg staat van een goede communicatie en overdracht tussen zorg- en hulporganisaties. Daarnaast is sommige informatie ook niet beschikbaar omdat deze simpelweg niet verzameld wordt. Zo ontbreekt vaak informatie over de beschikbare (bedden)capaciteit.

Analyse: problemen in samenspel vooral zichtbaar op grensvlakken en bij overgangen

In de zorg voor thuiswonenden ouderen kunnen veel verschillenden actoren betrokken zijn. Er is echter niet altijd sprake van een gezamenlijke visie en gezamenlijke doelen en ook de onderlinge communicatie en gegevensuitwisseling zijn regelmatig onvoldoende. Knelpunten en problemen als gevolg van een slecht samenspel tussen de betrokken organisaties doen zich vooral voor op grensvlakken en bij overgangen tussen wetten, financieringsbronnen en professionele domeinen (zie kaart Schotten in de zorg en ondersteuning). Onderdelen waarbij regelmatig problemen worden ondervonden zijn:

  • de overgang van het ziekenhuis naar huis;
  • de overgang van tijdelijk verblijf in een zorginstelling naar huis;
  • de overgang van thuis naar het verpleeghuis;
  • samenwerking tussen het medische domein (zorgdomein) en het sociaal domein (welzijnsdomein).

Literatuur

Booys, M. de, D. Achterbergh, A. de Lange, C. Mastenbroek, C. Klop en J.-W. Dik (2018). Startnotitie Naar reguliere integrale zorg voor kwetsbare ouderen thuis. Diemen: Zorginstituut Nederland. Geraadpleegd 10 september 2020 via www.zorginstituutnederland.nl.

Bruin, S. de, L. Lemmens, C. Baan, A. Stoop, M. Lette, M. Boorsma, G. Nijpels, N. Zonneveld, L. Stouthard, M. Spierenburg en M. Minkman (2018). Sustainable tailored integrated care for older people in Europe (SUSTAIN-project). Lessons learned from improving integrated care in the Netherlands. Bilthoven/Utrecht: SUSTAIN. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.sustain-eu.org.

Feitsma, M. en M. Kaper (2018). Kijk op de keten. Knelpunten, opgaven en inspirerende initiatieven. Ouderenzorg in de provincie Drenthe. Assen: Trendbureau Drenthe. Geraadpleegd 19 februari 2021 via https://trendbureaudrenthe.nl.

Glimmerveen, L., L. Stouthard en K. Benning (2019). Van thuis naar het verpleeghuis. Op weg naar een soepele overgang. Utrecht: Vilans. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.rijksoverheid.nl.

IGJ (2018a). Kwetsbare oudere in Harlingen staat centraal in zorgnetwerk. Meer afstemming nodig met mantelzorgers. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.igj.nl.

IGZ (2017). Kwetsbare oudere in Houten heeft spil in het netwerk nodig voor samenhang in de zorg thuis. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.igj.nl.

Klerk, M. de, D. Verbeek-Oudijk, I. Plaisier en M. den Draak (2019). Zorgen voor thuiswonende ouderen. Kennissynthese over de zorg voor zelfstandig wonende 75-plussers, knelpunten en toekomstige ontwikkelingen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

Maat, J.W. van de (2019). Integrale ouderenzorg gebaat bij goede samenwerking professionals. 4 knelpunten die integrale ouderenzorg bemoeilijken. Geraadpleegd 18 september 2019 via www.movisie.nl.

ZorgImpuls (2017). Samen voor kwetsbare ouderen 010. Regioanalyse keten kwetsbare ouderen Rotterdam. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.zorgimpuls.nl.

Deze kaart citeren

Plaisier, I. en M. den Draak (2021). Samenspel tussen organisaties. In: Passende zorg voor ouderen thuis: knelpunten in kaart. Geraadpleegd op [datum vandaag] via https://digitaal.scp.nl/passende-zorg-voor-ouderen-thuis/samenspel-tussen-organisaties.

Informatie noten

De Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) sinds mei 2018, de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) daarvoor en andere wetten die regels geven voor de verwerking van persoonsgegevens, zoals de Wmo 2015.