Passende zorg voor ouderen thuisknelpunten in kaart

8 / 12

Handelingen in de uitvoering

Auteurs: Maaike den Draak en Inger Plaisier

Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning voor ouderen zijn veel organisaties en professionals betrokken. Dat zijn de zogenoemde ‘handen aan het bed’, maar ook mensen die bijvoorbeeld als manager of beoordelaar vorm geven aan de organisatie van de zorg en ondersteuning. De handelingen van al deze organisaties en mensen tezamen leiden tot de zorg en ondersteuning die een oudere in de praktijk krijgt. Een aantal aspecten in de uitvoering kan belemmerend werken voor passende zorg en ondersteuning. Uit de literatuur en uit de interviews met deskundigen komt naar voren dat het daarbij kan gaan om zowel het ontbreken van de juiste kennis en deskundigheid als het ontbreken van de juiste vaardigheden en werkhouding. En soms krijgen professionals onvoldoende ruimte om hun kennis en vaardigheden op de juiste manier in te zetten.

Het ontbreken van de juiste deskundigheid

Veel organisaties zijn geneigd om lagergeschoolde zorgmedewerkers in te zetten die goedkoper zijn, bijvoorbeeld een casemanager zonder verpleegkundige achtergrond, vertellen 2 verpleegkundigen. Dit kan tot gevolg hebben dat een bepaalde deskundigheid ontbreekt, dat zorgmedewerkers minder goed de situatie en de onderliggende problematiek kunnen doorzien of dat zorgmedewerkers minder getraind zijn in het signaleren van problemen en het preventief werken (zie ook De Booys et al. 2018). Tegelijkertijd vraagt het toenemende aantal ouderen dat met complexere zorgvragen thuis woont om specifieke deskundigheid in de eerste lijn en de tweede lijn. Het gaat om kennis over – en affiniteit met – ouderen, (psycho)geriatrie en ouderengeneeskunde. Nu schiet deze kennis in de wijk vaak nog tekort en bieden ziekenhuizen te weinig gespecialiseerde afdelingen en diagnostiek voor ouderen.

‘De goedkoopst mogelijke kracht’

We hebben natuurlijk – nog steeds – een trend gehad van wie mag deze handeling uitvoeren, de goedkoopst mogelijke kracht, terwijl daar dus kennis ontbreekt om de juiste dingen te doen want je kan wel keurig driemaal daags die medicijnen gegeven hebben maar ondertussen niet signaleren wat de verdere gevolgen zijn van Alzheimer; dat iemand niet meer eet, niet meer voor zichzelf zorgt, ik noem maar wat. Dat signaleren ze vaak niet, omdat ze niet weten waar ze op moeten letten. Nou, dan heb je de poppen aan het dansen, dan zien we mensen vallen, blaasontsteking en delier, hop ziekenhuisopname. Ook die mensen vind ik tussen wal en schip raken omdat ik vind dat we een te laag deskundigheidsniveau hebben in de wijk en ook een beperkt deskundigheidsniveau als we het hebben over […] de combinatie met psychiatrische problematiek, ook dat zijn mensen die tussen wal en schip raken. Ik zie dat daar te weinig competenties zijn in de wijk om daar goed mee om te gaan en daar wordt niet de juiste zorg ingezet.

(Wijkverpleegkundige)

Onvoldoende op de hoogte van de regelingen

Zorgprofessionals zijn niet altijd op de hoogte van alle bestaande regelgeving en regelingen (zie onder meer Glimmerveen et al. 2019). Huisartsen en wijkteams weten bijvoorbeeld niet altijd wanneer mensen voor een indicatie in aanmerking komen, welke formulieren ingevuld moeten worden en welke rol zij kunnen spelen als verwijzer. Soms worden ouderen daardoor niet goed doorverwezen of worden indicaties te laat aangevraagd. Ook de mogelijkheid van onafhankelijke cliëntondersteuning is bij professionals niet goed bekend (Glimmerveen et al. 2019; De Groot et al. 2018).

Onvoldoende bekend met elkaars werk

Bij ouderen die (zouden moeten) worden doorverwezen, wordt niet altijd de juiste professie ingezet. Dat komt mede doordat professionals elkaar vaak niet kennen of niet weten te vinden, zoals blijkt uit zowel de interviews als de literatuur. Zij zijn onvoldoende bekend met het vakgebied, de werkwijze, mogelijkheden en het aanbod van andere beroepsgroepen. Met name de scheiding tussen de medische wereld en het sociaal domein is een veelgenoemde barrière (zie ook Van de Maat 2019).

‘Ik heb nog onvoldoende contacten gelegd binnen het sociaal domein’

Dat trek ik mezelf ook aan. Ik heb nog onvoldoende contacten gelegd binnen het sociaal domein. […] En ik heb wel eens iemand uitgenodigd en die verwees dan naar de website. Ja, dat schiet natuurlijk niet op.

(Huisarts)

Het ontbreken van de vaardigheden en juiste houding voor samenwerking

In de samenwerking met andere professionals en organisaties spelen de vaardigheden en de houding van de professional een rol. Zorgprofessionals die onvoldoende op de hoogte zijn van het aanbod van andere zorgorganisaties en beroepsgroepen, zouden zelf proactief kunnen zoeken naar informatie en netwerken. Of aan hun cliënt kunnen vragen welke hulpverleners nog meer betrokken zijn en contact met hen leggen. Maar de netwerkgedachte is nog lang niet altijd onderdeel van het denken en doen van zorg- en hulpverleners, concludeert ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, voorheen IGZ) in een aantal van hun rapporten (IGJ 2018a, 2018b, 2019; IGZ 2017). Professionals zijn bijvoorbeeld geneigd om (te) veel zelf te doen of binnen de eigen professie op te lossen, vertellen geïnterviewden. Zoals een wijkverpleegkundige die wel denkt aan wat zij kan betekenen voor de oudere, maar niet denkt aan de mogelijkheden van sociaal werk. Anderen hebben weinig vertrouwen in de kunde van voor hen onbekende professionals, omdat zij te weinig weten over elkaars werk en kwaliteiten. Het bekende spreekwoord onbekend maakt onbemind gaat hier op (zie ook De Bruin et al. 2018).

‘Elkaars kwaliteiten kennen is ook wel een belangrijk iets’

(Respondent): Dan moet je dat ook gewoon slim inrichten, het is handig dat welzijn en dat zou ik zeker naar onze leden toe zeggen, van probeer bij wijze van spreken het kamertje naast de huisarts te huren of te gaan zitten, dat je elkaar even vindt bij het koffiezetapparaat, want daar gaat het over. Dat je even de boterham met elkaar eet en dan hebben we het er even over en zo simpel is dat, weet je en die huisarts heeft er ook voldoende aan om het vertrouwen te hebben van o, ik weet wat hij of zij doet, dat is in orde en als ik die terugkoppeling krijg van mevrouw Jansen die is daar en daarheen, dat dat voldoende is. Want dat is natuurlijk ook wel een beetje eigen aan die huisarts, dan willen ze overal in meegaan en weten van wat gebeurt daar dan en hoezo dan. Dus elkaars kwaliteiten kennen is ook wel een belangrijk iets. […]

Dat het niet meer gaat over die huisarts of de welzijnswerker, het gaat om het netwerk. […] Het is niet meer van deze tijd om je te presenteren als organisatie, je moet je als netwerk presenteren en organiseren.

(Interviewer): Netwerk rond?

(Respondent): Rond ouderen en dat betekent dus van de ggz tot sociaal werk tot huisarts en de wijkverpleegkundigen en wat ook maar.

(Medewerker brancheorganisatie welzijn)

Wanneer meerdere professionals bij dezelfde oudere zijn betrokken delen zij niet altijd alle informatie, stemmen zij niet altijd goed met elkaar af, maken ze onvoldoende afspraken over wie de regie heeft en zijn zij niet altijd goed voor elkaar bereikbaar (m.n. buiten kantoortijden) (zie ook kaart Samenspel tussen organisaties). Dit blijkt zowel uit de interviews als de literatuur (zie bv. De Booys et al. 2018; De Bruin et al. 2018). Ook de overdracht naar een andere zorgprofessional kan vaak beter, vertellen enkele geïnterviewden, bijvoorbeeld door niet naar een website te verwijzen maar warm over te dragen, door het cliëntdossier goed bij te houden of door de oudere pas uit het ziekenhuis te ontslaan wanneer de zorg thuis goed geregeld is (zie ook Westhoff et al. 2019).

Een beperkte taakopvatting

Professionals zijn veelal gefocust op het overnemen van concrete handelingen van ouderen zonder daarbij oog te hebben voor het grotere plaatje, vertellen verschillende geïnterviewden. Hierdoor kan de oudere vaardigheden verliezen en heeft de professional onvoldoende zicht op de vraag achter de vraag. Soms nemen professionals geen verantwoordelijkheid omdat zij menen dat bepaalde taken niet tot hun werkzaamheden behoren. Problemen worden daardoor niet gesignaleerd, niet opgepakt of op een ander afgeschoven. Een van de kritieken is ook dat professionals en zorgorganisaties nog onvoldoende persoonsgericht werken. Er is bijvoorbeeld onvoldoende oog voor de toekomstwensen die de oudere heeft of de informatievoorziening aan de oudere en de familie schiet tekort. Veel professionals hebben jarenlang te horen gekregen dat ze handelingsgericht moeten werken, dat ze niet te veel vooruit of buiten hun eigen pakket moeten denken en dat ze iedere minuut moeten declareren. Zij hebben zich een cultuur eigen gemaakt waarin goed werknemerschap (in tegenstelling tot professionaliteit) en het opvolgen van protocollen centraal stonden. Dat maakt het moeilijk voor professionals om vanuit een ander perspectief te gaan werken.

‘Niet bedenkende dat iemand zelf die medicijnen niet op kan halen’

Ik ken ze ook, hè. En dan vanuit een revalidatiecentrum of een verpleeghuis naar huis, ze geven keurig een recept mee, niet bedenkende dat iemand zelf die medicijnen niet op kan halen. Dus wij hebben ons best gedaan en hier houdt het op hè, hier is de deur, iemand loopt weg en wat er daarna gebeurt…

(Wijkverpleegkundige)

‘We hebben ook heel veel verzorgenden fout opgeleid, omdat ze allemaal uurtje factuurtje doen’

Ik denk dat iedereen die betrokken is in de ouderenzorg, die heeft hart voor ouderen. Daar ben ik van overtuigd. Niemand wil het slechtste. Alleen door de manier waarop we de dingen organiseren, raken mensen murw. En doen ze uiteindelijk minder de dingen die uiteindelijk ook voor de patiënt het beste zouden zijn. We hebben ook heel veel verzorgenden fout opgeleid, omdat ze allemaal uurtje factuurtje doen. Ze zijn helemaal in een soort strak stramien ingericht, terwijl ze bijna niet meer zelf mogen nadenken. Gelukkig komt dat weer terug hoor, maar dat is wel wat we jaren gedaan hebben. Dat heb je ook niet zomaar afgeleerd.

(Medewerker kennisorganisatie)

Het ontbreken van ruimte voor de professional

Soms ervaren professionals niet de ruimte om te doen wat volgens hun eigen professionele mening nodig is, zo wordt in de interviews aangegeven. Dat kan voortkomen uit het beleid en de cultuur binnen hun eigen zorgorganisatie, maar kan ook het gevolg zijn van bestaande regelingen, budgetten, procedures en afspraken met andere organisaties, zoals de gemeente of de zorgverzekeraar. Buiten de eigen kaders denken kan dan betekenen dat de eigen zorgorganisatie financieel de knip op de neus krijgt. Soms ook blijken ingezette innovaties geen werkelijke veranderingen met zich mee te brengen. Dit alles kan ontmoedigend werken en sommige zorgprofessionals besluiten daardoor om als zelfstandige te gaan werken of ander werk te zoeken.

‘Dit is het nieuwe concept, ga het maar zo doen’

En dan wordt er vaak gezegd van: geef de ruimte terug aan de professional, dan krijgen we dat hele gebeuren van hè, Jos de Blok heeft zelfsturende teams, oh de hele wereld gaat [over op] zelfsturende teams. Maar niet nadenken ook, past dat bij de visie vanuit ons huis of vanuit onze werkwijze? Hoe gaan we dat dan inrichten? Hoe gaan we mensen faciliteren? Nee, het wordt gewoon, pok, gedropt als zijnde: dit is het nieuwe concept, ga het maar zo doen. […] Het wordt een soort blauwdruk waarin je denkt: ok, we halen alle teammanagers eruit, iedereen gaat het zelf doen. Mensen gaan niet ineens iets anders doen, vanzelf. Dus wat zegt [naam zorgorganisatie]: ‘Ja, wij doen het niet meer.’ Ja, dat ligt ook wel aan op welke manier je het dan geïmplementeerd hebt en ook gekeken hebt: is het passend voor de doelgroep? Voor mijn type medewerkers? Ja, het is niet one size fits all. Denk ik. Vind ik ook zo bijzonder hoe dat dan gaat.

(Medewerker kennisorganisatie)

‘Ik kan geen zorgaanbieder vinden waar ik mijn werk kan uitvoeren zoals ik denk dat het vak eruit moet zien’

Ik ben zzp’er en niet voor niks en ik ga tegen heel veel dingen in omdat ik zeg voor mij gaat de cliënt voorop, maar ik heb het heel vaak moeilijk en werkgevers willen me ook niet allemaal omdat men niet gewend is het op die manier te doen. Ze werken volgens vaste procedures en regels en als een cliënt daar niet in past, ja, dat is dan pech voor de cliënt in plaats dat ze zeggen ‘we gaan ons best doen om het voor die cliënt wel voor elkaar te krijgen’.

(Wijkverpleegkundige)

Het is heel complex, denk ik. Ja en ik denk inderdaad, omdat ik gezien heb hoe ik 30 jaar geleden begon, meer dan 30 jaar geleden, het was zo anders en het is niet meer te herkennen. Het is niet te herkennen het werk. Ik werk en woon in de Randstad, ik kan geen zorgaanbieder vinden waar ik mijn werk kan uitvoeren zoals ik denk dat het vak eruit moet zien. Ze zijn er niet. We hadden ooit een heel goed imago, geen personeelsgebrek, […] de meeste mensen van de hbo-v die wilden de wijk in omdat daar alle competenties werden gebruikt, je heel veel autonomie had. Ja, het imago is helemaal weg.

(Wijkverpleegkundige)

Individuele professionals die knelpunten oplossen

Welke zorg en ondersteuning voor een oudere wordt ingezet hangt mede af van de kennis, vaardigheden, houding en netwerken van de betrokken professionals. Sommigen hebben meer lef, durven hun nek uit te steken, weten neuzen dezelfde kant op te krijgen of nemen taken op zich waar ze niet voor betaald worden. Daar lijkt een element van toeval in te zitten (zie ook Feitsma en Kaper 2018), maar het hangt mogelijk ook samen met de keuzes van organisaties en het type werknemer dat zij in dienst nemen. Uiteindelijk kan de individuele professional een verschil maken en dat geldt niet alleen voor direct betrokkenen die zorg- of hulpverlener zijn, maar dat kunnen ook managers, beleidsmedewerkers of bestuurders zijn. De Bruin et al. (2018) concluderen dat betrokkenheid in alle lagen van de organisatie positief bijdraagt aan de verbetering van de integrale zorg voor ouderen.

‘Je moet het hebben van bepaalde trekkers’

Soms is het een bestuurder met visie, met lef, waar het goed gaat. Dat zie ik dan. Ja en dan is het toevallig waar die dan zit. Dat zegt niks over de regio. Soms zie je dat er meerdere zijn, een huisarts of een zorgverzekeraar of een gemeente, die zeggen ‘joh we gaan ervoor’ en die met elkaar proberen het anders neer te zetten, veel meer dat integraal werken. Ja, je moet het hebben van bepaalde trekkers. Het hangt echt van personen af als je het mij vraagt.

(Wijkverpleegkundige)

Literatuur

Booys, M. de, D. Achterbergh, A. de Lange, C. Mastenbroek, C. Klop en J.-W. Dik (2018). Startnotitie Naar reguliere integrale zorg voor kwetsbare ouderen thuis. Diemen: Zorginstituut Nederland. Geraadpleegd 10 september 2020 via www.zorginstituutnederland.nl.

Bruin, S. de, L. Lemmens, C. Baan, A. Stoop, M. Lette, M. Boorsma, G. Nijpels, N. Zonneveld, L. Stouthard, M. Spierenburg en M. Minkman (2018). Sustainable tailored integrated care for older people in Europe (SUSTAIN-project). Lessons learned from improving integrated care in the Netherlands. Bilthoven/Utrecht: SUSTAIN. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.sustain-eu.org.

IGJ (2018a). Kwetsbare oudere in Harlingen staat centraal in zorgnetwerk. Meer afstemming nodig met mantelzorgers. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.igj.nl.

IGJ (2018b). Zorgnetwerken kwetsbare oudere in Tiel zijn veilig en persoonsgericht. Afspraken over coördinatie nog onvoldoende in de praktijk gebracht. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.igj.nl.

IGJ (2019). Kwetsbare oudere in Best staat centraal in zorgnetwerk van huisarts, praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.igj.nl.

IGZ (2017). Kwetsbare oudere in Houten heeft spil in het netwerk nodig voor samenhang in de zorg thuis. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.igj.nl.

Feitsma, M. en M. Kaper (2018). Kijk op de keten. Knelpunten, opgaven en inspirerende initiatieven. Ouderenzorg in de provincie Drenthe. Assen: Trendbureau Drenthe. Geraadpleegd 19 februari 2021 via https://trendbureaudrenthe.nl.

Glimmerveen, L., L. Stouthard en K. Benning (2019). Van thuis naar het verpleeghuis. Op weg naar een soepele overgang. Utrecht: Vilans. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.rijksoverheid.nl.

Groot, K. de, A. de Veer, S. Versteeg en A. Francke (2018). Het organiseren van langdurige zorg en ondersteuning voor thuiswonende patiënten. Ervaringen van praktijkondersteuners in dehuisartsenzorg. Utrecht: Nivel. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.nivel.nl.

Maat, J.W. van de (2019). Integrale ouderenzorg gebaat bij goede samenwerking professionals. 4 knelpunten die integrale ouderenzorg bemoeilijken. Geraadpleegd 18 september 2019 via www.movisie.nl.

Westhoff, E., L. Koster, A. Brons, P. Tazelaar en I. Mulder (2019). Rapportage evaluatieonderzoek ‘Maatwerk in de Wlz-zorg thuis’. Barneveld: Significant. Geraadpleegd 19 februari 2021 via www.rijksoverheid.nl.

Deze kaart citeren

Draak, M. den en I. Plaisier (2021). Handelingen in de uitvoering. In: Passende zorg voor ouderen thuis: knelpunten in kaart. Geraadpleegd op [datum vandaag] via https://digitaal.scp.nl/passende-zorg-voor-ouderen-thuis/handelingen-in-de-uitvoering.

Informatie noten

De eerste lijn betreft o.a. de huisartsen, wijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers.

De tweede lijn betreft o.a. ziekenhuizen.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) fuseerde op 1 oktober 2017 met de Inspectie Jeugdzorg (IJZ) tot de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).